AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES - CLIENTES

Autorizo de manera expresa, voluntaria e informada a Abbott Laboratories de Colombia S.A.S., con domicilio en la Calle 100 No. 9A-45, piso 14 de Bogotá D.C. (en adelante, “Abbott”), quien será el Responsable del tratamiento de mis datos personales, para que toda la información y datos personales que suministre en desarrollo de mi relación y/o vinculación al Programa de Educación y Acompañamiento FreeStyle Libre (el “Programa”), lo que podrá incluir los datos personales que le entregue a ABBOTT por cualquier medio, tales como: nombre, número de identificación, dirección física, teléfono, número de celular, correo electrónico, información sobre mi patología, información relacionada con mi historia clínica, sean tratados, recolectados, recopilados, almacenados, reportados, consultados, puestos en circulación, transmitidos, transferidos, procesados y usados por ABBOTT para las finalidades que autorizo más adelante. La información personal objeto de esta autorización se refiere a datos personales regulados por la Ley 1581 de 2012, el Decreto 1377 de 2013 y las normas que los modifiquen o adicionen (la “Regulación de Datos Personales”). Teniendo en cuenta lo anterior, por medio del presente documento y de manera previa a la aceptación de participación en el Programa, declaro libre y voluntariamente lo siguiente:

1. Que mi médico tratante, me ha prescrito el producto FreeStyle Libre (el “Producto”), el cual permite medir la glucosa en la sangre para el tratamiento de diabetes.

2. Que entiendo que ABBOTT cuenta con un programa de educación y acompañamiento en el uso del Producto, en el cual estoy interesado en vincularme.

3. Entiendo y reconozco que las actividades realizadas en el Programa, no reemplazan el diagnostico, recomendaciones y/o tratamientos prescritos por mi médico.

4. Que entiendo que el Programa busca orientar e informar a los usuarios del Producto sobre el proceso de aprobación, dispensación y reclamación del Producto por parte del paciente ante su asegurador, lo cual incluye la forma de radicación de la solicitud, el seguimiento a dicha solicitud, la identificación del punto de dispensación a inscribirse, entre otros. Igualmente, el Programa puede ofrecer la posibilidad de acompañamiento por parte de un funcionario de Abbott, especialmente sus Educadoras, para solicitar la dispensación y realizar la reclamación del Producto. Este acompañamiento puede ser de tres tipos: (i) virtual, (ii) presencial y (iii) por último acompañamiento total o reclamación completa. El primero implica un acompañamiento para las diligencias que son netamente virtuales. El segundo incluye un acompañamiento al paciente para las diligencias que se deben hacer presencialmente para la solicitud de dispensación y reclamación del Producto, y el último incluiría la reclamación completa del Producto por parte del funcionario de Abbott, especialmente la Educadora, quien con previa autorización del paciente y previa firma por parte del paciente de los términos y condiciones del programa, se dirigirá a los lugares donde se deben realizar los trámites necesarios para la dispensación del producto FreeStyle Libre, reclamará el Producto y posteriormente lo llevará al domicilio del paciente.

5. Que estoy de acuerdo en suministrar de forma libre y espontánea, al Programa, información personal, incluida aquella que involucre datos sensibles relacionados con mi salud, con mi tratamiento y con la necesidad de uso del Producto prescrito por mi médico tratante, enmarcado en los requerimientos de los aseguradores en los procesos de solicitud de dispensación y reclamación de tecnologías en salud como es el producto FreeStyle Libre.

2 de 3 En la medida en que me encuentro interesado en hacer parte del Programa, autorizo para que el tratamiento de mis datos personales se realice según las siguientes finalidades:

1. La información personal como nombre, número de identificación, dirección física, teléfono, número de celular, correo electrónico, información sobre mi patología, información relacionada con mi historia clínica, información sobre mi aseguramiento en salud, formulación recibida para el uso de FreeStyle Libre o la monitorización continua de la glucosa, se podrá usar para:

a. Contactarme y proporcionarme información sobre el Programa y las actividades que se realizan.

b. Recibir entrenamiento en el proceso de solicitud de dispensación y reclamación específica para el asegurador que me cubre y del cual recibí la formulación.

c. Hacer las gestiones necesarias por medios virtuales para solicitar la dispensación del Producto.

d. Realizar capacitaciones online en el uso del Producto.

e. Contactarme para hacer seguimiento a las respuestas y estados de avance en el proceso de solicitud de dispensación y reclamación.

2. Por otro lado, se me ha informado que no estoy obligado a proporcionar mis datos sensibles, sin embargo, por medio del presente documento declaro y autorizo el tratamiento de mis datos personales sensibles tales como: patología, historia clínica, formulación recibida para el uso de FreeStyle Libre o la monitorización continua de la glucosa, única y exclusivamente para las siguientes finalidades:

a. Realizar los trámites necesarios para la solicitud de aprobación de la formulación recibida para el uso de FreeStyle Libre o monitorización continua de glucosa, solicitud de dispensación y la reclamación del Producto a través de las entidades involucradas o responsables tanto de las aprobaciones, como de la entrega del Producto.

b. Radicar la información o documentación correspondiente ante la entidad responsable de la autorización y de la entrega del producto según sea mi escogencia de apoyo en el Programa, y acorde con lo establecido en los términos y condiciones del mismo.

c. Llevar a cabo las actividades propias del Programa según lo establecido en los correspondientes términos y condiciones del Programa.

3. Que en relación con los datos personales sensibles referidos en el numeral 2 anterior, se me ha informado que en caso de proporcionar esta información la misma será mantenida de forma reservada, y únicamente utilizada para las finalidades descritas en el numeral 2 anterior. Igualmente declaro que se me ha informado que no estoy obligado a suministrar los datos personales sensibles o autorizar su transferencia y/o transmisión, no obstante, autorizo al Programa, y a ABBOTT para que realice el tratamiento de los Datos Personales y Datos Personales Sensibles, y por lo tanto para que los Datos Personales (incluidos los datos personales sensibles) sean utilizados por el Programa, según se identifican en las finalidades.

4. Entiendo que el Programa podrá ser suspendido o terminado en cualquier momento dando un previo aviso, sin que esta decisión tenga incidencia o afecte mi tratamiento o la relación con mi médico por lo que no habría lugar a reclamaciones.

3 de 3 5. Reconozco que mis derechos como titular de los Datos Personales son los previstos en la Constitución y en la Ley 1581 de 2012, especialmente los siguientes: (i) Acceder en forma gratuita a los datos proporcionados que hayan sido objeto de tratamiento en los términos de la regulación aplicable, (ii) Solicitar la actualización y rectificación de mi información frente a datos parciales, inexactos, incompletos, fraccionados, que induzcan a error, o a aquellos cuyo tratamiento esté prohibido o no haya sido autorizado, (iii) Solicitar prueba de la autorización otorgada, (iv) Presentar ante la Superintendencia de Industria y Comercio (SIC) quejas por infracciones a lo dispuesto en la normatividad vigente, (v) Revocar la autorización y/o solicitar la supresión del dato, a menos que exista un deber legal o contractual que haga imperativo conservar la información, (vi) Abstenerse de responder las preguntas sobre datos sensibles o sobre datos de las niñas y niños y adolescentes.

6. Declaro que se me informó de manera clara y expresa: (i) el tratamiento al cual serán sometidos mis datos personales y la finalidad del mismo; (ii) que, en caso de recolección de mi información sensible, o datos de las niñas, niños y adolescentes, tengo derecho a contestar o no las preguntas que me formulen y a entregar o no los datos solicitados; (iii) los derechos que me asisten como Titular; y (iv) la identificación, dirección física o electrónica del Responsable del Tratamiento.

7. Los derechos como titular de los Datos Personales los podré ejercer a través de los siguientes canales o medios dispuestos por ABBOTT para la atención de requerimientos relacionados con el tratamiento de mis datos personales y el ejercicio de los derechos mencionados en esta autorización, esto es: el correo electrónico habeasdata@abbott.com, o el número de teléfono 6285642.

8. Entiendo que, para mayor información, y para consultar la Política de Tratamiento de Datos Personales de ABBOTT conforme a las cual son tratados mis Datos Personales, puedo solicitarla en el siguiente correo electrónico: habeasdata@abbott.com, o al número de teléfono 6285642.

9. Por la firma del presente documento doy mi autorización para que ABBOTT me envíe al correo físico, electrónico, celular o dispositivo móvil vía mensajes de texto (SMS y/o MMS) cualquier tipo de información relacionada con el desarrollo del Programa, y cualquier información que considere relevante respecto del Producto.

10.Autorizo para que, en el caso en que requiera el apoyo en el retiro del Producto, ABBOTT lo remita a la dirección que he proporcionado y de conformidad con el poder otorgado.